Saúde em Pauta

O cuidado com a saúde é o segundo item na agenda de prioridade para cerca de 26% dos brasileiros que responderam à Pesquisa Radar, desenvolvida pela Federação Brasileira de Bancos (Febraban) no ano passado. Já outra pesquisa, desta vez elaborada pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), aponta que ter um plano de saúde é o terceiro desejo mais comum do brasileiro, seja por respaldo com relação à saúde ou segurança, Conforto e tranquilidade.

E os números reforçam o anseio do brasileiro por acesso à saúde de qualidade. Segundo dados da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), o mercado de saúde suplementar registrou, em setembro do ano passado, cerca de 50,9 milhões de beneficiários em uma das 680 operadoras médico-hospitalares ativas.

Esse mercado vem já há alguns anos enfrentando um desafio, dada a sua complexidade: encontrar uma maneira para continuar mantendo a assistência à saúde de qualidade a um valor justo para o seu beneficiário.

Segundo dados do Painel Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar, divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as informações financeiras enviadas pelas operadoras de planos de saúde à ANS demonstram que o setor registrou lucro líquido de R$ 3 bilhões no acumulado do ano de 2023. Por outro lado, o mesmo levantamento aponta que as operadoras tiveram um prejuízo operacional de R$ 4,5 bilhões no ano passado.

De modo geral, isso é explicado por fatores como o aumento das despesas assistenciais, a revisão e atualização constante do rol de procedimentos propostos pela ANS, que regulamenta os planos de saúde, a alta sinistralidade, a inclusão de novas tecnologias, o aumento da judicialização, o envelhecimento populacional e a alta inflação no setor da saúde.

Assim como as operadoras de todo o País, a Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso do Sul (Cassems), com seus mais de 215 mil beneficiários, tem buscado encontrar maneiras para equacionar custos. “Ao criar a Cassems, nós, servidores públicos estaduais, sem dúvida alguma escrevemos a melhor e a maior página da saúde na história de Mato Grosso do Sul. Nós temos hoje o maior e melhor plano de saúde e a maior e melhor rede hospitalar do Estado. A maior nota de um plano de saúde de Mato Grosso do Sul é da Cassems. Ainda assim, todas essas conquistas não nos tiram do complexo cenário global da saúde brasileira”, ressalta o presidente da Cassems, Ricardo Ayache.

Ayache pontua que, para compreender o cenário atual e o que aconteceu com os planos de saúde nos últimos anos, é preciso analisar as transformações para entender o que tem acontecido. A começar pelas sequelas da pandemia da Covid-19, quando muitas operadoras e serviços de saúde precisaram investir milhões para salvar vidas.

“A pandemia foi uma tragédia de saúde pública, mas ela trouxe também consequências econômico-financeiras para todo mundo e para os planos de saúde também. Elevou o custo de vida nos últimos cinco anos. Tudo aumentou, da cesta básica a itens essenciais, como água, luz, combustível. Na área da saúde não foi diferente, a inflação médica e de materiais e medicamentos registrou um aumento três vezes superior à inflação geral”, reforça o presidente da Caixa dos Servidores.

Para enfrentar o coronavírus, a Caixa dos Servidores investiu R$ 290 milhões em ações, entre as quais a criação de novos leitos de UTI nas unidades hospitalares da rede Cassems para atender à demanda daquele momento, compra de equipamentos e medicamentos, postos de vacinação e outros materiais, conforme ressalta o presidente da Cassems.

O vice-presidente do plano, Ademir Cerri, ressalta que esse investimento é formado parcialmente por recursos próprios da operadora. “A Cassems não tinha todo esse recurso disponível, então, como nosso objetivo era cuidar de quem precisava do plano, optamos por utilizar cerca de R$ 130 milhões, que eram nossos recursos disponíveis, e para atender toda a demanda tivemos que emprestar dinheiro do banco”, explica Cerri.

Ricardo Ayache complementa que a Cassems, assim como todas as operadoras brasileiras, possui um capital aplicado em conta conjunta com a Agência Nacional de Saúde (ANS), mas que, mesmo diante da crise sanitária mundial, não foi autorizada a sua utilização. “Mesmo diante daquele cenário, nós não podíamos utilizar esse recurso, que é em torno de R$ 100 milhões. Então tomamos empréstimos bancários para que pudéssemos salvar o maior número de vidas de servidores públicos e seus familiares que precisavam do plano naquele momento”, explica o presidente da Cassems.

As ações adotadas pela operadora ajudaram a salvar milhares de vidas em Mato Grosso do Sul. “Nós trabalhamos dia e noite, para poder suprir as necessidades de materiais em nossas unidades. E vocês podem perguntar: e aí, valeu a pena? Óbvio que valeu. Os melhores índices de recuperação de pacientes em Mato Grosso do Sul foram da Cassems. Nós tivemos 89% de recuperação dos pacientes internados com Covid-19, a média no Brasil foi de 62%. Segundo dados da Associação Médica de Medicina Intensiva, o atendimento oferecido pela Cassems para os seus beneficiários pode ser comparado como o de grandes hospitais do Brasil, como o Hospital Albert Einstein e o Hospital Sirio-Libanes, em São Paulo”.

Cenário pós-pandemia

pós-Covid e ampliar o diagnóstico da Cassems diante desse contexto. Nesse cenário, a Cassems passou a enfrentar novas adversidades, como a pressão por reajuste dos contratos de prestadores de serviços, hospitais e especialidades médicas, o aumento nos medicamentos, a permanência do deficit operacional, o volume de atendimentos em alta, a sinistralidade em crescimento contínuo, a necessidade de recomposição das reservas financeiras e a elevação dos custos assistenciais, fatores esses que a Cassems tem buscado equalizar para garantir a sustentabilidade do plano.

O fim da crise sanitária que impactou o mundo, por exemplo, provocou um aumento do uso do convênio em virtude da maior procura por consultas, exames e outros procedimentos eletivos represados durante a pandemia. Consequentemente, houve um aumento nas despesas com a assistência à saúde, que gera a chamada “sinistralidade do plano”.

O que, conforme explica o gerente da área de Riscos, Auditoria e Controles Internos da Cassems, Samuel Dias, é uma equação que considera o valor dos custos por acionar o plano de saúde (sinistro) e o valor que a operadora do plano recebe. “Em um cenário ideal, a cada R$ 100 que o plano arrecada, 75% desse valor deveria ser gasto com o atendimento em saúde [consultas, exames, cirurgias, internações]. No entanto, o que tem acontecido com grande parte dos planos de saúde, seja de pequeno, médio ou grande porte, são gastos acima de 90%”, ressalta Dias.

No último ano, o custo da Cassems com a assistência à saúde também subiu, alcançando o índice de 87,02% do valor arrecadado pelo plano, ante os 80,88% registrados em 2022.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) aponta que as mensalidades dos planos, atualmente, não são suficientes para o pagamento das despesas assistenciais. O presidente da Cassems, Ricardo Ayache, pontua que um dos motivos é a inflação médica e de materiais e medicamentos três vezes superior à inflação geral (IPCA, IBGE, IPM-H).

“Nos últimos três, quatro anos, o custo de vida ficou mais caro, não ficou? Da pandemia para cá, de itens da cesta básica a despesas como água, luz, combustível. De 2020 para cá, o custo com a assistência à saúde só aumentou. Nós, e todos os gestores de planos de saúde, pensávamos que quando a pandemia acalmasse o custo reduziria. E o que aconteceu? Houve um aumento assustador no custo assistencial por pessoa/ano, saiu de seis para dez mil reais em três anos, praticamente”, afirma Ayache.

De acordo com a diretora de Finanças da Cassems, Maria Antônia Rodrigues, no último ano, a despesa mensal da Cassems com consultas, análises clínicas, ultrassom e ressonância alcançou quase R$ 22 milhões. “Esse é o custo mensal de alguns dos serviços assistenciais que oferecemos, e por isso nós temos que dar conta dele”, reforça.

Os custos

A diretora de Finanças da Cassems lista ainda entre os fatores que explicam o crescimento nos custos assistenciais a incorporação de novas tecnologias ao rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De acordo com a ANS, desde 2022, foram incorporadas cerca de 40 novas tecnologias ao rol de procedimentos. Trazendo para o cenário da Cassems, a estimativa de impacto nas finanças do plano com a implantação de 25 novas tecnologias, em 2022, é de R$ 394.869.143,96. “E no ano passado, com a inclusão de 15 novas tecnologias, o valor chegou a R$ 425.424.021,21”, ressalta Maria Antônia.

A diretora de Finanças explica que nos últimos anos têm surgido avanços nos diagnósticos e nas pesquisas que hoje garantem qualidade de vida para quem procura por essas novas tecnologias, as quais são incorporadas nos custos assistenciais do plano. “Em 2023, gastamos pouco mais de R$ 40 milhões com reumatologia, são cerca de 700 beneficiários do plano utilizando esse atendimento. Vemos esse mesmo crescimento de demanda para tratamentos em outras especialidades, como, no atendimento oferecido para o tratamento do transtorno do espectro autista, que ultrapassou R$ 35 milhões”.

Ampliando o olhar para o cenário nacional, de acordo com dados da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), os custos com tratamentos para transtorno do espectro autista (TEA) atingiram 9% do custo médico total das operadoras. Ainda segundo a Abramge, esse crescimento foi potencializado a partir da implementação de novas tecnologias no rol da ANS.

Em outro plano, é crescente o número de casos de autismo no Brasil e entre as explicações para esse aumento está o avanço em pesquisas e conhecimento médico sobre o tema. A diretora de Assistência à Saúde da Cassems, Maria Auxiliadora Budib, ressalta que a operadora deu um passo à frente ao propor a criação do Espaço Somos Cassems TEA para crianças e adolescentes autistas receberem o atendimento multidisciplinar necessário para o seu tratamento.

Fruto do diálogo entre beneficiários da Cassems, pais e responsáveis pelas crianças e adolescentes com transtorno do espectro autista e a operadora, o ambiente conta com recepção, sala de espera, triagem, mais de 15 consultórios, Cozinha de Ensino, o Espaço Somos Cassems – TEA, além de uma equipe multidisciplinar formada por neuropediatra, psiquiatra, terapeutas ocupacionais com integração sensorial, psicólogas, fonoaudiólogos e nutricionista – Especialista em Seletividade alimentar.

“O Espaço Somos Cassems – TEA é a prova de que o diálogo contribui para o avanço da operadora. Foi essa conversa que nos proporcionou inovar e consolidar o modelo de atendimento humanizado que desenvolvemos para o Espaço Somos Cassems – TEA, que deverá agora se expandir para outras regiões de Mato Grosso do Sul, alcançando um maior número de beneficiários do plano que precisam desse serviço”, ressalta Maria Auxiliadora.

Ao longo dos últimos anos, a Cassems registrou ainda um aumento crescente das despesas com órteses, próteses e novos tratamentos, com o atendimento domiciliar, que é um benefício extracontratual.

Acompanhando o cenário nacional, que, conforme a Base Nacional de Dados do Poder Judiciário (DataJud), entre os anos de 2020 e 2023, foram ajuizadas no Brasil mais de 1,5 milhão de novas ações envolvendo o direito à saúde.

De acordo com o diretor jurídico da Cassems, Cleber Tejada de Almeida, esse cenário também se reflete na operadora. “A Cassems registrou crescimento na judicialização nos últimos quatro anos, os custos chegam a quase R$ 6 milhões, o que impactou a saúde financeira do plano. Para contornar esse obstáculo, a Caixa dos Servidores ocupa uma cadeira no Comitê Estadual do Fórum Nacional da Saúde, que busca garantir o amplo direito à saúde e ao mesmo tempo reduzir a judicialização e os impactos dela decorrentes”, ressalta Almeida.

Expectativa de vida: o custo de viver melhor

Segundo dados do Censo Demográfico de 2022, desenvolvido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o número de pessoas com 65 anos ou mais tirar no País chegou a 10,9% da população brasileira, com alta de 57,4% em comparação com 2010, quando esse contingente era de 7,4% da população.

Esse aumento na expectativa de vida da população brasileira é resultado de avanços tecnológicos em diversas frentes, como a medicina, incluindo a medicina preventiva, e outros métodos eficazes que possibilitaram a redução da taxa de mortalidade infantil. Para o presidente da Cassems, viver mais e melhor é uma conquista da população, no entanto, levanta uma série de desafios para as operadoras de saúde em todo o País.

“O envelhecimento da população brasileira é, por um lado, uma conquista para a população brasileira e mundial, mas, por outro, um enorme desafio. Para a Previdência Social, para a saúde, para a questão econômica das famílias, todos esses aspectos têm uma série de desafios para serem enfrentados. E, claro, o aumento da expectativa de vida faz com que o custo da assistência à saúde aumente”, afirma Ayache.

Medidas Adotadas

A Cassems tem desenvolvido ações para diminuir o impacto dos custos com a assistência à saúde para a operadora. A superintendente administrativo-financeira da Cassems, Sandra Ortega, enumera algumas das medidas adotadas para a redução de custos da Caixa dos Servidores.

Inaugurada em 2020, a usina fotovoltaica da Cassems representa um investimento significativo para a economia de custos, desempenhando um papel crucial na redução de gastos com energia elétrica.

“A nossa usina fotovoltaica, que fica em Terenos, possui, hoje, 8 hectares de placas de energia solar que geraram, somente nos últimos dois anos, R$ 8 milhões em economia. O próximo passo agora é ampliarmos o número de placas solares para nos adaptarmos à proporção da nossa rede, porque agora temos o novo Hospital Cassems Dourados e a ampliação do Hospital Cassems Ponta Porã”, explica Ortega.

Outra medida que contribuiu para a redução de custos mencionada pela superintendente administrativo-financeira da Cassems foi a verticalização da oncologia a partir da criação da linha de serviço Rede Amo.

Essa mudança, segundo o coordenador da Rede Amo, Fabrício Colacino, representa uma melhoria na assistência à saúde de pacientes em tratamento oncológico, garantindo elevados padrões de qualidade, de acolhimento humanizado e cuidado integral com o paciente.

“Com a Rede Amo, a Cassems dá continuidade a um trabalho de excelente qualidade que já vinha sendo feito pela operadora, além, é claro, de padronizar o atendimento na Capital e interior. O resultado é positivo e seguimos contando a cada história de beneficiário, como a da Alice Maia e do Benjamin Cantero, de cinco anos, a da beneficiária Denise Rodrigues, enfim, são atendimentos que mostram que, além da economia, a Rede Amo ajudou a oferecer assistência à saúde de qualidade e humanizada”, reforça Colacino.

Ricardo Ayache complementa que a medida, além de inovar no cuidado, ajudou a equilibrar as contas do plano. “Com a verticalização da oncologia, passamos a ter uma equipe médica especializada dentro das nossas estruturas, o que melhorou a qualidade do atendimento oferecido aos beneficiários. Falando sobre a economia, em 2018, o custo médio mensal por paciente era de R$ 4.750. Dois anos depois, em 2020, com a inflação médica e o preço de medicamentos, esse serviço chegou a custar R$ 8.900. Com a implementação da Rede Amo, no ano passado, esse custo médio caiu para R$ 5mil”.

Sandra Ortega menciona a criação de um serviço próprio de otorrinolaringologia, melhorando a qualidade da assistência oferecida e padronizando o atendimento na Capital e no interior do Estado. “Ao criar a nossa própria rede, melhoramos o atendimento e a qualidade do serviço oferecido ao mesmo tempo em que passamos a economizar R$ 650 mil por mês. Fazendo as contas, se não tomássemos essa medida, teríamos quase R$ 30 milhões de gasto a mais em nosso custo assistencial”, pontua Ortega.

O presidente da Cassems, Ricardo Ayache, ressalta que a nova alternativa foi amplamente discutida pelos conselhos Administrativo e Fiscal.

“Na época, para realizar essa mudança, fizemos um estudo sobre as demandas dos beneficiários por essa especialidade e desenvolvemos esse modelo que atende, com a rede própria, beneficiários não só de Campo Grande, mas como do interior também. Avançamos muito, temos levado, com o Cassems Itinerante, esse serviço para o interior do Estado, suprindo a demanda dos moradores de diversos municípios. Contribuímos ainda com a formação de mais especialistas nessa área com o primeiro Programa de Residência Médica em otorrinolaringologia credenciado em Mato Grosso do Sul, mais um capítulo da Cassems que muito nos orgulha”.

Compensação Financeira

A Cassems iniciou as tratativas, ao longo dos últimos anos, com o governo do Estado para compensação do investimento da operadora para o enfrentamento da Covid-19.

“Entre as medidas adotadas para reduzir os impactos da pandemia nas contas da Cassems está a promoção do diálogo com o governo para tentar a compensação financeira dos nossos gastos em decorrência da Covid-19, algo que nós conseguimos no ano passado com apoio da Assembleia Legislativa e das entidades sindicais. Foram R$ 60 milhões, o mínimo diante de tudo o que fizemos para Mato Grosso do Sul em termos de serviços de testagem, vacinação, nós ajudamos muito, fora as nossas estruturas dentro da saúde”, destaca Ricardo Ayache.

A medida foi aprovada em sessão da Assembleia Legislativa e ficou definido que a Cassems receberia compensação financeira no valor de R$ 60 milhões em duas parcelas, a primeira (R$ 30 milhões) em 2023 e a segunda em 2024. Conforme o presidente da Cassems, o valor recebido no ano passado, referente à primeira parcela da compensação financeira, foi destinado à rede credenciada, ao pagamento de impostos e à aquisição de medicamentos.

Contribuição Fixa

Outra medida adotada para enfrentar a crise econômico-financeira no mercado da saúde e ao mesmo tempo oferecer garantias da melhor assistência à saúde e promoção social aos servidores públicos de Mato Grosso do Sul e seus familiares foi a criação da Contribuição Fixa.

O presidente do Conselho Fiscal da Cassems, Wilson Xavier Paiva, explica que a contribuição fixa de R$ 35 foi criada por dois motivos. “Com a mudança no modelo de contribuição, pudemos isentar o fator participativo, de 20%, para os tratamentos e procedimentos que necessitavam de órtese, prótese e materiais especiais, que vinham em um crescimento significativo”, explica Paiva. O presidente da Cassems, Ricardo Ayache, complementa que muitos beneficiários tinham dívidas com a Caixa dos Servidores adquiridas para possibilitar a realização desses procedimentos.

“Antes, as pessoas tinham que fazer uma cirurgia, precisavam de um material e tinham que pagar 20% daquele material no ato da cirurgia ou parcelar. Em alguns casos, as pessoas tiveram que pagar quase R$ 60 mil, isso quando não precisavam duas ou três vezes desses procedimentos. Tinha gente devendo por 20 anos, tinha gente com um comprometimento enorme da sua renda por conta desses parcelamentos”, afirma Ayache.

A segunda razão que motivou a criação da Contribuição Fixa foi a necessidade de ampliar o acesso ao tratamento odontológico. “Percebemos que muitos beneficiários buscavam a assistência odontológica, passavam pela consulta, faziam o orçamento do tratamento, mas não davam sequência porque não tinham dinheiro para pagar o tratamento. Ao criar a Contribuição Fixa, vimos um salto no cuidado com a saúde bucal. Passamos de 20% de utilização da odontologia para 36%. O que nos deixou muito felizes, porque o importante é que as pessoas possam usar os serviços de acordo com a necessidade, e não que o fator financeiro seja um limitante para essa situação”, salienta o presidente do Conselho Fiscal da Cassems, Wilson Xavier Paiva.

Cassems Facilita

Para equilibrar as contas, outra medida adotada pelo plano foi a implementação do programa Cassems Facilita, uma oportunidade para os beneficiários parcelarem os seus débitos relacionados a OPMEs de forma acessível.

“Quando iniciamos o Cassems Facilita, o valor da dívida dos beneficiários era de mais de R$ 13 milhões. Atualmente, mais de R$ 1,4 milhão já foram pagos. Essa ação melhorou muito a vida dessas pessoas”, ressalta a superintendente administrativo-financeira da Cassems, Sandra Ortega.

Como avançar?

As medidas adotadas pela gestão da Cassems contribuíram para manter a sustentabilidade do plano, que, comparado com outros planos nacionais, com o mesmo nível de cobertura médico-hospitalar da Cassems, como o Bradesco Saúde, que tem o custo médio de R$ 1.400/mês, a Cassems é a que tem o valor mais acessível, de R$ 426,65/mês.

“Ao adotar essas medidas administrativas, a Cassems segue aliando qualidade, investimento em estrutura e aperfeiçoamento contínuo ao menor custo do mercado. Temos hoje a maior rede hospitalar do Estado, avançamos ao oferecer muitos serviços, como a cirurgia cardíaca pediátrica e o transplante de medula óssea, em Mato Grosso do Sul”, explica o presidente da Cassems, Ricardo Ayache.

Conforme Ayache, a gestão da Cassems estuda medidas para manter a qualidade da assistência oferecida e a sustentabilidade econômico-financeira do plano e evitar onerar o custo para o servidor público.

“Estamos fazendo uma série de estudos em busca de alternativas para equilibrar os custos e assim garantir que a Cassems tenha um valor justo para os servidores públicos de diferentes faixas salariais. Ao mesmo tempo, analisamos propostas com o objetivo de garantir uma nova receita para o plano e melhorar o nosso equilíbrio financeiro”, afirma Ayache.

O superintendente de Assistência à Saúde, Alan Carlos Arrais, ressalta que uma alternativa em estudo é o fortalecimento da rede própria da Cassems. “Nós estamos trabalhando para cada vez mais fortalecer a nossa rede própria de atendimento, dentro das nossas unidades, estamos estudando as parcerias para laboratórios Cassems, para cirurgias de coluna, bariátricas, oftalmológicas, estamos em processo de implantação do TeleSaúde para poder facilitar o acesso, principalmente para os beneficiários do interior, a especialidades com poucos profissionais no Estado”, ressalta Arrais.

Ricardo Ayache pontua que todas as medidas são adotadas após estudos e intenso diálogo com conselheiros, representantes de entidades e servidores públicos, para encontrar com tranquilidade uma solução com equilíbrio para todos os associados.

“A Cassems é fruto de diálogos e, com isso, temos hoje o maior plano de saúde de Mato Grosso do Sul. Estamos sempre liderando em inovações, seja em procedimentos, como o transplante de medula óssea, em que somos pioneiros aqui no Estado, seja em estrutura, como o Hospital Cassems Dourados. O importante é termos esse entendimento de que é possível avançar sempre por meio do diálogo, que nos possibilitou encontrar soluções para nossas dificuldades de forma transparente, democrática e construtiva, essa é a realidade. Com uma gestão responsável, nós podemos avançar sempre”, finaliza o presidente da operadora.